Povídali jsme si MUDr. Ing. Liborem Eichenmannem na téma krátkozrakosti u dětí a její léčba
Ve své praxi jistě vidíte nárůst dětské krátkozrakosti. Jak velkou roli podle Vás hrají mobily a tablety? Dá se tomuto trendu nějak čelit?
Myslím, že to je přesně jak všichni očekáváte. Mobily a tablety hrají v nárůstu dětské krátkozrakosti rozhodně velkou roli. Děti tráví hodiny s očima nalepenýma na displejích, často na vzdálenost kratší než 20 cm – a to je pro oko ideální recept na myopii. Pandemie tohle ještě urychlila – děti, které místo knih a větších obrazovek používaly hlavně tablety a mobily, zaznamenaly větší nárůst krátkozrakosti.
Jak tomu čelit? Opět nebudete překvapeni, že recept je jednoduchý: víc ven, míň na mobilu. Dvě hodiny denně venku pomáhají oddálit rozvoj myopie.
Dále pomáhá pravidelné odklánění očí od blízké práce, ideálně například každých 20 minut na pár sekund do dálky. Můžeme tomu říkat pravidlo 20-20-2, každých 20 minut na blízko se podívat na 20 sekund do dálky a denně strávit venku aspoň dvě hodiny.
Důležitá je i pracovní vzdálenost – displej aspoň 30 cm od očí a k tomu dostatečné osvětlení, takže žádné čtení potmě pod peřinou.
Pokud už myopie vznikla, máme naštěstí možnosti, jak její progresi zpomalit – speciální brýlové nebo kontaktní čočky. Nízko dávkový atropin je u nás a na evropské dětské populaci stále předmětem výzkumu. Ale nejlepší prevence je pořád stejná a můžeme ji udělat všichni – vyhnat děti ven.
Jak často se ve své ordinaci setkáváte s dětskou krátkozrakostí? V jakém věku ji nejčastěji diagnostikujete a lze jí nějak předcházet? Na co by měli rodiče dávat pozor?
Dětská krátkozrakost je v ordinaci na denním pořádku. Nejčastěji krátkozrakost diagnostikujeme přibližně mezi 6. – 14. rokem, ale obecně platí, že čím dříve se myopie objeví, tím rychleji má tendenci postupovat a zvyšuje riziko vysoké krátkozrakosti v dospělosti.
Na co by si rodiče měli dát pozor? Krátkozraké dítě si často neuvědomí, že vidí hůř, protože si na rozmazané vidění jednoduše zvykne. Typickým signálem je mhouření očí při pohledu do dálky, což mohou rodiče snadno postřehnout. Další známkou může být, že dítě nestíhá ve škole, protože nedokáže dobře přečíst text z tabule nebo prezentace. Problémy se mohou objevit i při sportech, zejména u těch, kde je potřeba dobře sledovat malé pohybující se objekty, jako míč nebo puk.
Pokud si něčeho z toho u svého dítěte všimnete, je čas na vyšetření zraku. Čím dříve myopii zachytíme, tím lépe ji můžeme řídit a zpomalit.
Pokud má rodič podezření, že jeho dítě špatně vidí, jaký je podle vás nejlepší postup? Měl by se obrátit rovnou na očního lékaře, nebo stačí nejprve vyšetření u optometristy nebo praktického lékaře?
Pokud má rodič podezření, že dítě špatně vidí, nejlepší postup závisí na věku a ochotě dítěte spolupracovat – což u některých jedinců může být větší výzva než u jiných.
Nejjednodušší první krok je návštěva pediatra. Ten může orientačně zkontrolovat zrak – ať už pomocí tabulek, obrázků nebo přístroje na screening zrakových vad. Když si není jistý výsledkem nebo spolupráce dítěte nebyla dostatečná, pošle vás dál – tedy k očnímu lékaři.
Vyšetření u optometristy tady naráží na legislativní mantinely. Optometrista může změřit dioptrie, prověřit ostrost zraku a doporučit další postup, ale u dětí do 15 let nesmí bez indikace lékaře předepsat brýle nebo kontaktní čočky. Takže jeho role je spíš orientační, opět něco jako první filtr, který může odhalit problém a nasměrovat dítě k očnímu lékaři, kde se kromě dioptrií vyloučí i další možné oční vady.
Od jakého věku doporučujete první preventivní návštěvu očního lékaře? Stačí u malých dětí základní vyšetření optotypem, nebo provádíte i další testy?
Za mě první preventivní návštěva očního lékaře by měla proběhnout přibližně ve třech letech. V tu dobu už dítě spolupracuje natolik, že se dá spolehlivě zjistit, jestli vidí svět ostře. Právě v tomto věku je ideální zachytit dioptrické vady, tupozrakost, šilhání nebo jiné oční obtíže, které by mohly vidění do budoucna komplikovat.
U rizikových dětí – tedy těch, kde v rodině řádí silná krátkozrakost, tupozrakost nebo se narodily předčasně – je dobré na nic nečekat a přijít už mezi 6. a 12. měsícem věku.
Stačí optotyp, nebo je potřeba víc? Optotyp (čtení obrázků, znaků nebo písmen) je samozřejmě základ, ale jen tím vyšetření začíná. Při návštěvě musíme vždy kontrolovat i další parametry, jako je stav binokulárního vidění, kdy ověřujeme, jestli oči navzájem spolupracují správně. Vyšetřujeme refrakci „dioptrie“ – objektivně změříme, jestli je potřeba brýlová korekce a také se musíme podívat na oční pozadí, kde sledujeme, zda nejsou přítomny změny na sítnici nebo jiná oční onemocnění.
Arsenál vyšetření máme dále ještě velký, ale vyšetření vždy přizpůsobujeme aktuálnímu nálezu – někdy stačí základní testy, jindy jdeme do větší hloubky. Zásadní je, abychom zjistili vše potřebné a nic důležitého nám neuniklo.
Jak často by měly děti s diagnostikovanou krátkozrakostí chodit na kontrolu? Kdy je nutné sledování přímo lékařem a kdy stačí péče optometristy?
To je skvělá otázka, musíme se snažit vše upravovat konkrétnímu stavu. U stabilní krátkozrakosti stačí jedna kontrola ročně u očního lékaře, ale pokud chceme mít jistotu, že se nic nemění, je výhodné přidat i kontrolu u optometristy. Tím se zrak sleduje každých 6 měsíců. Optometrista změří refrakci a zrakovou ostrost, ale pokud narazí na problém, pošle dítě rovnou k lékaři – žádné čekání na „uvidíme za rok“.
U dětí s rychle progredující myopií nebo v počátečních fázích krátkozrakosti je vhodné sledování každého půl roku přímo u očního lékaře. A to platí pro malé děti i teenagery.
A kdy už to můžeme nechat být? Myopie se většinou stabilizuje mezi 16.–18. rokem, ale to samozřejmě není stoprocentní pravidlo – u některých může pokračovat až do 20.–24. roku. Proto je dobré ji držet pod dohledem a upravovat frekvenci kontrol podle jejího chování. V dospělém věku už může většinu kontrol a úpravu dioptrické korekce převzít optometrista, pokud nejsou přítomny jiné komplikace.
Jak u Vás v ordinaci probíhá vyšetření dítěte s podezřením na krátkozrakost? Je vždy nutné rozkapání očí, nebo záleží na konkrétním případu?
Vyšetřování dětí je se mnou občas trochu specifické. Nikdy nevíte, jestli si hraju já nebo malý pacient. Snažím se totiž, aby bylo co nejvíce v pohodové atmosféře. První krok? Pořádný placák na uvítanou a přátelský rozhovor. Malý pacient je u mě na prvním místě, rodič až na druhém – a paradoxně to rodiče nakonec oceňují ze všeho nejvíc.
Pak se vrhneme na samotné vyšetření. Nejprve optotypy, se mnou nebo se sestřičkou, a následuje test binokulárního vidění, tedy kontrola toho, jestli oči správně spolupracují. U malých dětí to občas vypadá trochu jako šamanský tanec s plyšákem a oftalmoskopem. Dále, podle spolupráce dítěte, vyšetříme přední segment oka – ideálně na štěrbinové lampě, ale pokud to nejde, vystačím si i s prostým pohledem.
A pak přichází část, kterou děti nemají zrovna v lásce – rozkapání očí. A jestli je rozkapání opravdu nutné? Ano, prakticky vždy. Má to několik důležitých důvodů. Nejenže umožní důkladně prohlédnout sítnici, ale hlavně pomůže změřit skutečnou dioptrickou hodnotu. Dětská schopnost zaostřování (akomodace) je neuvěřitelně živá a pokud ji nezablokujeme kapkami, můžeme naměřit úplně nesmyslné hodnoty. Takové vyšetření se pak nedá brát vážně. Skutečnou dioptrickou vadu zjistíme až po rozkapání, když oko nemá šanci podvádět.
Celý efekt rozkapání nastává přibližně za 30–45 minut – což je ideální čas, aby rodiče nabrali trpělivost a dítě se smířilo s tím, že chvíli neuvidí ostře. Pak už nás čeká měření refrakce a kontrola sítnice – což pro dítě znamená koukat do ostřejšího světla. Díky rozkapání se dostáváme k přesným výsledkům, které zajistí správnou korekci a zdravý vývoj zraku.
Vnímáte v posledních letech pokrok v léčbě krátkozrakosti? Jaké možnosti dnes kromě obyčejné korekce vady rodičům doporučujete?
Určitě ano. Dříve bylo řešení jednoduché – dítě nevidělo na tabuli, dostalo brýle a tím to končilo, jiné možnosti nebyly. Dnes už ale víme, že krátkozrakost není jen o dioptriích, ale že jde o progresivní změnu délky oka, kterou můžeme do určité míry ovlivnit. Už se tedy nesoustředíme jen na korekci vidění, ale i na zpomalení jejího zhoršování.
Kromě klasických brýlí máme dnes několik ověřených metod, jak progresi myopie zpomalit. Existují speciální brýlové čočky s myopickým defokusem (DIMS/HAL), které upravují způsob, jakým světlo dopadá na sítnici, a tím se zdá, že ovlivňují růst oka. Podobný princip využívají i měkké kontaktní čočky s více optickými zónami. Další možností je ortokeratologie – dítě nosí přes noc speciální kontaktní čočky, které dočasně upraví tvar rohovky, takže přes den vidí ostře i bez korekce. Tato metoda má navíc vedlejší efekt v podobě zpomalení růstu oka. Stále více se využívají také atropinové kapky v nízkých koncentracích, které podle studií dokážou progresi myopie významně zpomalit.
Výzkum stále pokračuje a objevují se i nové přístupy, například terapie červeným světlem (RLRL), ale to bych zatím zařadil spíše do fáze ověřování. Jisté ale je, že dnes už máme víc možností než jen čekat, jak moc se myopie zhorší.
Pokud dítě začne brýle nosit včas, může se jeho zrak stabilizovat, nebo se krátkozrakost přesto zhoršuje?
Samotné nošení klasických brýlí nevede k zastavení myopie. Zajistí sice ostré vidění, ale nijak neovlivní růst oka. Pokud chceme progresi myopie skutečně zpomalit, je potřeba zvolit metody, které cíleně ovlivňují prodlužování oka.
Setkáváte se v praxi s rodiči, kteří odmítají brýle s tím, že oči je třeba „trénovat“? Jaký je váš odborný názor na tuto teorii?
Ano, s tímto názorem se bohužel setkávám poměrně často, nebo se rodiče alespoň pro jistotu zeptají, co je na tom pravdy. Často odpovídám, že „trénováním“ oko zkrátit neumíme. Krátkozrakost totiž vzniká prodlužováním oka – není to sval, který by se dal vycvičit. Oči se bez brýlí „neposílí“, jen bude dítě vidět rozmazaně.
Ještě horší je záměrné předepisování slabších brýlí. Výzkumy jasně ukazují, že podkorigování myopie její progresi nejen nezastaví, ale naopak může růst oka urychlit. Logika „trénování očí“ je tedy chybná. Pokud bychom se drželi této teorie, pak bychom mohli říct, že když někdo špatně slyší, měl by naslouchátko používat jen občas, aby si „trénoval uši“. Takhle to ale nefunguje – a stejně to nefunguje ani u zraku.
Doporučujete ve své praxi dětem speciální brýlové čočky s technologií D.I.M.S.? Pro jaké pacienty jsou nejvhodnější a má smysl na ně přejít i později, třeba v pubertě?
Ano, brýlové čočky s technologií DIMS patří mezi ověřené možnosti zpomalení progrese krátkozrakosti. Jsou založené na technologii Defocus Incorporated Multiple Segments, která vytváří na sítnici specifické optické prostředí, jež může ovlivnit růst oka.
DIMS čočky jsou nejvhodnější pro děti v období, kdy myopie obvykle nejrychleji postupuje. U mladších dětí bývá efekt výraznější, protože oko je v růstové fázi a na optické podněty reaguje citlivěji. Pokud už dítě nosí běžné brýle a krátkozrakost se zhoršuje, určitě má smysl na tuto technologii přejít.
Ze stejného důvodu má přechod na DIMS čočky smysl i v pubertě. I když se v této fázi růst oka obvykle zpomaluje, může pokračovat až do rané dospělosti. Podle dostupných studií mají DIMS čočky účinnost i u starších dětí, a pokud se myopie vyvíjí agresivně, mohou v kombinaci s dalšími opatřeními, jako je více času venku a omezení práce na blízko, výrazně pomoci.
Jaké máte zkušenosti s efektem technologie D.I.M.S.? Může skutečně zpomalit progresi krátkozrakosti, nebo ji dokonce úplně zastavit? Máte nějaký příklad?
Zajisté, tyto čočky jsou jednou z ověřených metod zpomalení myopie, ale je důležité říct, že její progresi zcela nezastaví. Klinické studie ukazují, že technologie DIMS, na které jsou tyto čočky založené, může snížit rychlost zhoršování krátkozrakosti až o 59 % a zpomalit prodlužování oka přibližně o 60 % ve srovnání s běžnými jednofokálními brýlemi.
Z mé zkušenosti fungují DIMS čočky dobře u dětí, které je nosí celodenně a zároveň dodržují i další doporučení, jako je více času venku a omezení práce na blízko.
Rád uvádím příklad, který je mi blízký i osobně – syn jednoho z mých lékařských kolegů. Kolega sám měří skoro dva metry a má -6 dioptrií. Jeho syn ke mně přišel ve 14 letech, už tehdy měl 180 cm a -3 dioptrie a vše nasvědčovalo tomu, že bude následovat podobný vývoj jako jeho otec. Tehdy jsme poprvé nasadili DIMS čočky. Dnes, po dvou letech, stále roste, ale oko se zcela zastavilo. Uvidíme, jak se situace vyvine dál, ale zdá se, že jsme zasáhli ve chvíli, kdy se dřív s progresí myopie dalo jen smířit.
Za mě úplné zastavení myopie zaručit nelze, ale i zpomalení je obrovsky důležité. U každého dítěte může být efekt trochu jiný, ale pokud máme možnost progresi ovlivnit, rozhodně to stojí za to.
Jak nejlépe řešit brýle při sportu? Od jakého věku doporučujete dětem kontaktní čočky?
Kombinace brýlí a sportu může být někdy trochu ošemetná – riziko rozbití, sklouzávání a omezení periferního vidění může být problém. Na sport se sice dají zhotovit sportovní brýle s polykarbonátovými čočkami, které jsou odolné proti nárazu, ale u mnoha sportů, zejména těch kontaktních, se často dostáváme k otázce kontaktních čoček. Ty mohou být v mnoha případech nejlepší volbou – poskytují širší zorné pole, lepší stabilitu vidění a nejsou rizikem při nárazech.
Kdy tedy s čočkami začít? Věk není tak důležitý jako zralost dítěte a jeho schopnost spolupracovat – tedy nechat si čočku nasadit rodičem nebo si ji v pozdějším věku aplikovat samo. Důležitá je i schopnost dodržovat hygienická pravidla. V naší ambulanci máme děti, které zvládají nosit kontaktní čočky prakticky od narození, a stejně tak se setkáváme s patnáctiletými, kteří na čočky ještě nejsou připravení. Opravdu záleží na spolupráci dítěte a rozumném přístupu rodiče.
Pokud navíc chceme nejen korekci, ale i zpomalení progrese myopie, můžeme zvolit měkké čočky s myopickým defokusem určené k řízení krátkozrakosti.
Jak často lze podle vás bezpečně nosit kontaktní čočky? S jakými problémy se u dětských pacientů nejčastěji setkáváte?
Bezpečnost nošení kontaktních čoček závisí hlavně na dodržování režimu nošení, ke kterému je daný typ čočky určen, a samozřejmě také na hygieně a správné péči. Na samotné frekvenci nošení až tak nezáleží – pokud dítě (nebo rodič) zvládá čočky správně nasazovat, vyndávat a starat se o ně, mohou být bezpečně nošeny klidně každý den. Přesto se doporučuje alespoň některé dny v týdnu pauza, aby si rohovka od čoček odpočinula a byla zachována rovnováha očního povrchu.
Co se problémů týče, rozdělil bych to spíš podle toho, kdo má péči o čočky na starosti. Pokud to hlídá rodič, obvykle obtíží moc nebývá – maximálně se někdy čočka poškodí nebo se obtížně vyndává. Jakmile ale zodpovědnost přejde na dítě nebo teenagera, začíná to být zajímavější. Nedostatečná hygiena, spaní s čočkami a nošení čoček déle, než by mělo, patří mezi nejčastější prohřešky, které mohou vést k infekcím rohovky. Alergie ve spojení s kontaktními čočkami nejsou vzácné, i když spíš, než skutečná alergická reakce jde většinou o podráždění kvůli nesprávné péči nebo nesnášenlivosti materiálu. Celkově platí, že kontaktní čočky jsou skvělý nástroj, ale jen pokud se nosí zodpovědně.
Proč je podle vás tak důležité trávit čas venku pro zdraví očí? Má pobyt na slunci i svá rizika?
Je to jednoduché, jak už jsme si řekli – dvě hodiny venku denně můžou výrazně snížit riziko vzniku krátkozrakosti. Na druhou stranu, nadměrné vystavení UV záření zvyšuje riziko některých očních onemocnění v dospělosti. Takže klobouk, kšiltovka a kvalitní brýle s UV filtrem rozhodně nejsou na škodu.
Dospělí nosí tzv. samozabarvovací brýlové čočky jako ochranu proti slunci. Jsou vhodné i pro děti a proč?
Samozabarvovací brýlové čočky mohou být praktickou volbou pro děti, ale je dobré mít realistická očekávání.
Jejich hlavní výhodou je ochrana před UV zářením, což má u dětských očí smysl – jejich čočka propouští více UV záření než u dospělých. Poskytují kontinuální ochranu, takže dítě ani rodič nemusí myslet na to, kdy přepnout z běžných brýlí na sluneční, a to se v každodenním shonu rozhodně hodí.
Děti je obecně podle studií při venkovních aktivitách dobře snáší, ale pokud vím, neexistují žádné důkazy, že by měly jakýkoli vliv na vývoj zraku, progresi krátkozrakosti nebo zdraví očí nad rámec UV ochrany. Pokud tedy rodiče hledají pohodlné řešení, které zajistí základní UV ochranu a odpadne jim starost s nošením více brýlí, mohou samozabarvovací čočky jistě dávat smysl.
Co říkáte na možnost laserové operace u krátkozrakých pacientů? Je to podle vás spolehlivé řešení, nebo existují nějaká „ale“?
U dospělých může být laserová operace skvělým finálním řešením nepohodlí spojeného s krátkozrakostí, ale má svá „ale“. Je nutné k ní přistupovat jako k operačnímu výkonu, který s sebou nese rizika a možné komplikace.
Laserová operace odstraní dioptrie, ale neovlivňuje délku oka. To znamená, že pacient s vysokou myopií má i po operaci stejné riziko komplikací, které souvisejí s prodlouženým okem – vyšší riziko odchlípení sítnice, degenerativních změn sítnice, glaukomu a dalších problémů.
Právě proto je zásadní myopii řídit už při jejím rozvoji, aby nedocházelo k nadměrnému prodlužování oka a komplikacím s tím spojeným. To ale můžeme ovlivnit pouze v dětském věku, kdy máme k dispozici účinné metody zpomalování progrese krátkozrakosti.
Jak rodičům radíte minimalizovat negativní dopady nadměrného používání mobilů a počítačů na dětský zrak?
Zavádění pravidel pro digitální zařízení bývá často větší boj pro rodiče než pro děti. Když dítě slyší „neseď‘ pořád u mobilu“, zatímco rodič sjíždí telefon u večeře, je jasné, jak to dopadne. Děti prostě kopírují to, co vidí. Pokud chceme, aby odložily obrazovku, nejdřív ji musíme odložit sami.
Nemá smysl se tvářit, že mobil je nezbytná součást dětského života. Pokud dítě nemá jinou zábavu, sáhne po telefonu – je to nejjednodušší cesta, jak se zabavit. Ale když je normální trávit čas venku, nebude to vnímat jako povinnost, ale jako přirozenou součást dne. A pokud dítě odmítá dát mobil z ruky, někdy je dobré si přiznat, že možná není jediný v rodině, kdo s tím má problém. Takže moje rada je jednoduchá – začněme u sebe.
Foto v hlavičce: Unsplash
