Povídali jsme si MUDr. Martinem Komínkem na téma krátkozrakosti u dětí a její léčba
Ve své praxi jistě vidíte nárůst dětské krátkozrakosti. Jak velkou roli podle vás hrají mobily a tablety? Dá se tomuto trendu nějak čelit?
Počet krátkozrakých dětí skutečně přibývá, zároveň se nám snižuje průměrný věk, ve kterém předepisujeme první myopickou korekci. Je to, bohužel, světový trend. Mobily, tablety a obecně technologie v tom hrají dvojí úlohu – jednak se při práci s těmito zařízeními jedná o práci na blízko a dlouhodobý pohled na krátkou vzdálenost může narušit přirozený vývoj dětského oka (tzv. emetropizaci). Oči se pak při dlouhodobém pohledu na krátkou vzdálenost začnou nepřiměřeně prodlužovat a vzniká tzv. axiální myopie (krátkozrakost). Druhý efekt technologií je ten, že okrádají děti o čas, který by jinak mohly trávit hrou venku. Dnes již víme, že dvě hodiny denně strávené venku během dne (a to bez ohledu na počasí) jsou jedním z nejjednodušších opatření proti vzniku a rozvoji progresivní myopie. Toto platí samozřejmě pro běžnou myopii, která není geneticky podmíněná. U těžké degenerativní, geneticky podmíněné myopie bohužel ani toto opatření nepomáhá.
Jak často se ve své ordinaci setkáváte s dětskou krátkozrakostí? V jakém věku ji nejčastěji diagnostikujete a lze jí nějak předcházet? Na co by měli rodiče dávat pozor?
S myopií se setkáváme na denní bázi. Nutno však podotknout, že naprostá většina myopů má svého ambulantního očního lékaře, zatímco u nás na klinice koncentrujeme spíše závažné případy těžkých progresivních myopií, popřípadě velmi malé krátkozraké děti, které nejsou vyšetřitelné jinde. Obecně lze říci, že věk, kdy děti poprvé diagnostikujeme s myopií se v průměru snižuje. Jako prevence může sloužit naprostá eliminace technologií min. do 3 let věku dítěte a již zmiňovaný každodenní čas trávený venku. V dnešní době bohužel vídáme i případy, kdy kojenec dostává na zabavení tablet s pohádkou. Tohle by se dít nemělo.
Pokud má rodič podezření, že jeho dítě špatně vidí, jaký je podle vás nejlepší postup? Měl by se obrátit rovnou na očního lékaře, nebo stačí nejprve vyšetření u optometristy nebo praktického lékaře?
Každé dítě by mělo ve 3 a 5 letech absolvovat preventivní prohlídku během které se zkouší i zraková ostrost. Pokud má dítě myopii již v tomto věku, měla by to preventivní prohlídka odhalit a praktický lékař pro děti a dorost pak pošle dítě za očním lékařem k detailnímu vyšetření. U dětí je důležité před předpisem brýlové korekce změřit dioptrie i v tzv. cykloplegii, tedy po nakapání speciálních kapek. Toto vyšetření může provést pouze oftalmolog. K oftalmologovi by ale dítě mělo být odesláno jeho pediatrem s žádankou, která by měla obsahovat údaje o již vyšetřené zrakové ostrosti, závažných onemocněních dítěte, popřípadě informace o refrakčních vadách v rodině.
Od jakého věku doporučujete první preventivní návštěvu očního lékaře? Stačí u malých dětí základní vyšetření optotypem, nebo provádíte i další testy?
V České republice je velmi propracovaný systém preventivních prohlídek u praktického lékaře, kde se mj. zkouší i zraková ostrost každým okem zvlášť. Pokud si dítě neuvědomuje zhoršení zraku, preventivní prohlídky u praktického lékaře by je měly odhalit. Jinou skupinou jsou děti, jejichž rodiče, či starší sourozenci mají nějaké závažné oční onemocnění, popřípadě závažnou refrakční vadu. Tyto děti je vhodné vyšetřit u očního lékaře s ohledem na problém, který se v rodině vyskytuje. Pokud je k nám dítě odesláno pediatrem, pak vyšetřením na optotypu začínáme, ale pokračujeme celou řadou vyšetření, namátkou: stanovení postavení očí, zda dítě nešilhá, vyšetření předního segmentu na mikroskopu, změření dioptrií, které se u dětí musí provádět i v tzv. cykloplegii, tedy po nakapání speciálních kapek a spoustu dalších.
Jak často by měly děti s diagnostikovanou krátkozrakostí chodit na kontrolu? Kdy je nutné sledování přímo lékařem a kdy stačí péče optometristy?
Standardní frekvence kontrol očním lékařem u krátkozrakých dětí je jednou za půl roku. Výjimkou jsou starší děti s velmi nízkou krátkozrakostí, která je dlouhodobě stabilní, tam si můžeme dovolit intervaly prodlužovat až na jednu kontrolu za rok.
Jak u vás v ordinaci probíhá vyšetření dítěte s podezřením na krátkozrakost? Je vždy nutné rozkapání očí, nebo záleží na konkrétním případu?
Pokud je skutečně podezření na krátkozrakost a při úvodním vyšetření na optotypu nám dítě nepřečte poslední řádek pro daný věk, pak je skutečně nutné dítě rozkapat, zvlášť pokud se jedná o vstupní kontrolu a první brýle. Každou kontrolu rozkapání není nutno opakovat, ale vstupní kontrola při zhoršené zrakové ostrosti si jej vyžaduje u dětí vždy.
Vnímáte v posledních letech pokrok v léčbě krátkozrakosti? Jaké možnosti dnes kromě obyčejné korekce vady rodičům doporučujete?
Rozhodně ano. Za poslední cca 4 roky se v Česku objevila celá řada dříve neznámých či nepoužívaných řešení. Jde to ruku v ruce s tím, jak krátkozrakých dětí (a ono se to pak přenáší samozřejmě i do dospělé populace) přibývá. Novým slibným neinvazivním řešením se jeví brýlová skla s tzv. DIMS technologií, se kterými již máme na klinice velmi dobré zkušenosti. Další možností je aplikace tzv. vysoce ředěného atropinu, na který t.č. provádíme výzkum. Nejradikálnějším řešením je pak skleroplastika – operace, která má velmi silný efekt na zpomalení narůstající krátkozrakosti. Všechny tyto metody se dají různě kombinovat, samozřejmě je lepší začít dříve s tou nejméně invazivní, což jsou DIMS brýlová skla, poté ev. přidat atropinové kapky a pokud ani tato kombinace nezabírá, tak provést skleroplastiku. Nutno podotknout, že část pacientů má tzv. degenerativní myopii, která je geneticky podmíněná. U těchto pacientů pomáhá pouze chirurgické řešení skleroplastikou.
Pokud dítě začne brýle nosit včas, může se jeho zrak stabilizovat, nebo se krátkozrakost přesto zhoršuje?
Platí, že čím dřív brýle u krátkozrakého dítěte nasadíme, tím lépe. Dříve se děti záměrně podkorigovávaly, tzn. dávaly se jim brýle slabší, než jaké měly reálně naměřené dioptrie. Dnes víme, že přesně toto často vede k dalšímu zhoršování krátkozrakosti. Pokud dítě začne nosit brýle s DIMS technologií, pak je možná i úplná stabilizace krátkozrakosti. V péči naší kliniky už máme několik takových pacientů.
Setkáváte se v praxi s rodiči, kteří odmítají brýle s tím, že oči je třeba „trénovat“? Jaký je váš odborný názor na tuto teorii?
Občas ještě stále ano. Je to vyvrácený mýtus. S nenošením, či podkorigováním krátkozrakosti hrozí, že bude krátkozrakost naopak narůstat ještě rychleji. Doporučený postup světové společnosti dětské oftalmologie a strabologie je jednoznačně plná korekce. Tedy to, co po rozkapání naměřím za dioptrie, to předepisuji do brýlí.
Doporučujete ve své praxi dětem speciální čočky s technologií D.I.M.S.? Pro jaké pacienty jsou nejvhodnější a má smysl na ně přejít i později, třeba v pubertě?
Ano, s těmito čočkami mám velmi dobrou osobní zkušenost. V ideálním případě by je mělo krátkozraké dítě dostat nejpozději při prvním navýšení brýlové korekce. Nejvhodnějším pacientem je dítě se slabou myopií, u kterého došlo k prvnímu zhoršení dioptrické vady a zároveň máme zdokumentovanou i délku očí, jejíž nárůst je přímým důvodem zhoršování krátkozrakosti. Věk pacienta, pokud je stále dítě, nehraje roli.
Jaké máte zkušenosti s efektem této technologie? Může skutečně zpomalit progresi krátkozrakosti, nebo ji dokonce úplně zastavit? Máte nějaký příklad?
Zkušenosti s těmito skly mám velmi dobré, u naprosté většiny pacientů, kterým jsem tyto brýle předepsal se krátkozrakost skutečně zastavila, většině do půl roku, menší části pacientů pak do roka. Existuje i část pacientů s tzv. degenerativní myopií, která je podmíněna geneticky. U této skupiny pacientů bohužel běžně fungující řešení nefungují.
Mám v péči slečnu, u které jsem dokonce po roce a půl nošení brýlí s technologií DIMS o půl dioptrie zeslaboval, samozřejmě na základě detailního vyšetření jak dioptrií v rozkapání, tak délky očí.
Jak nejlépe řešit brýle při sportu? Od jakého věku doporučujete dětem kontaktní čočky?
Vždy záleží, o jaký sport se jedná a také na jaké úrovni jej dítě provozuje. Normálně by dítě mělo začít nosit k.č. až si naplno osvojí manipulaci a dostatečně si uvědomuje i rizika nošení k.č. Hrubě orientačně je to okolo 14 let. Něco jiného jsou děti, které dělají sport na velmi vysoké úrovni, tam je samozřejmě tlak na to, aby bylo dítě při výkonu co nejméně omezeno obroučkami. To jsou pak výjimky z pravidla. U dětí zároveň platí, že k nošení k.č. se musí vyjádřit oční lékař, zdali je vůbec možné je nosit.
Jak často lze podle vás bezpečně nosit kontaktní čočky? S jakými problémy se u dětských pacientů nejčastěji setkáváte?
Vždy platí zásada střídání čoček a brýlí a eliminace času nošení čoček na minimum. U dětských pacientů se k snížení pravděpodobnosti vzniku např. infekčních komplikací používají jednodenní čočky. Pamatuji si na naší klinice případy infekčních vředů rohovky v důsledku nošení k.č. Jednalo se naštěstí jen o pár případů, ale zároveň o velmi závažné stavy, u kterých stačilo málo a pacient by o oko přišel.
Proč je podle vás tak důležité trávit čas venku pro zdraví očí? Má pobyt na slunci i svá rizika?
Čas trávený venku (alespoň 2 hodiny denně) se ukázal být protektivním faktorem, který brání rozvoji krátkozrakosti u dětí. Na druhou stranu může slunce i ublížit, a to samozřejmě nejen očím, ale i kůži. V očích může UV záření poškodit rohovku, čočku, ale i sítnici. Kvalitní ochrana před UV zářením je proto důležitá vždy, když jsme vystaveni výraznému osvitu slunečními paprsky. V našich zeměpisných šířkách bychom měli nosit sluneční brýle ve slunečných letních dnech, v jasný den u vody, na horách, na sněhu…
Dospělí nosí tzv. samozabarvovací brýlové čočky jako ochranu proti slunci. Jsou vhodné i pro děti a proč?
Samozabarvovací čočky nereagují ihned, změna zatmavení chvíli trvá. Může být proto značně nekomfortní přecházet ze silně osvětlených do tmavších prostor. Toto ale platí i pro dospělé.
Co říkáte na možnost laserové operace u krátkozrakých pacientů? Je to podle vás spolehlivé řešení, nebo existují nějaká „ale“?
Sám jsem po laserové operaci a zároveň tyto operace na naší klinice provádíme již téměř 30 let. U dětí jsou indikace k těmto typům zákroků značně omezené a v tomto ohledu je obrovským průkopníkem současný přednosta naší kliniky pan prof. Autrata, který byl za svou práci v této oblasti pro její obrovský přínos několikanásobně oceněn odbornými společnostmi na mezinárodních kongresech. U většiny pacientů platí, že čekáme do dospělosti, až je vývoj očí ukončen, než zákrok provedeme. Ideálním pacientem je mladý dospělý s lehkou až střední krátkozrakostí. I když umíme v dnešní době laserem ošetřit i velmi vysokou myopii, každá rohovka má svůj limit a tím je tloušťka. U vyšší krátkozrakosti pak po laserovém zákroku může dojít k částečnému návratu dioptrií. Každý z typů laserového zákroku má své pro a proti, ale pro všechny souhrnně platí, že riziko komplikací je v dnešní době již extrémně nízké. Všechny krátkozraké pacienty je před operací nutno informovat, že v pokročilém věku budou opět potřebovat brýle, až se začne projevovat tzv. stařecká vetchozrakost.
Jak rodičům radíte minimalizovat negativní dopady nadměrného používání mobilů a počítačů na dětský zrak?
Prvním krokem je eliminace sledování elektronických zařízení na nezbytně nutnou dobu. Druhý krok je edukace ohledně zdravé čtecí vzdálenosti, kdy rodičům, ale především teenagerům názorně ukážu, že když se dívám do mobilu z 20 cm, pak musí mé oči akomodovat o 5 dioptrií, což je pro oči samozřejmě náročné. Mladé oko to sice zvládne, ale důsledkem je pak právě růst očí do délky, čímž vzniká krátkozrakost. Dalším krokem je samozřejmě i edukace o tom, co zrak může chránit, což jsou ty venkovní aktivity.
Foto v hlavičce: Unsplash
